Home > ICT-leverancier BSN > BSN Zorg Keurmerk > Inschrijfformulier Schouwing

Inschrijfformulier Schouwing BSN Zorg Keurmerk

Met dit formulier schrijft u zich in voor schouwing voor het BSN Zorg Keurmerk. Wanneer u dit formulier verstuurt en ook het Toetsplan BSN Zorg Keurmerk heeft verstuurd aan de SBV-Z, neemt een medewerker van de SBV-Z contact met u op om de schouwing in te plannen.
Alle velden zijn verplichte velden in dit formulier.

Organisatie
Naam
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Plaats
Applicatie
Naam
Versie BSN-release
Type zorgtoepassing (bijv. apotheken)
Geplande datum BSN-release
Contactpersoon
Naam
Geslacht	ManVrouw
E-mailadres
Telefoonnummer
BSN Zorg Keurmerk
Bijlage toetsplan
Gewenste maand schouwing
Gaat u akkoord met vermelding van uw deelname aan het BSN Zorg Keurmerk traject op deze site?	JaNee